Dette dokument er et vidnesbyrd om nazi-regimets industrielle masseudryddelse i 30erne og 40erne. Undertegnede har på egen krop oplevet nazismens umenneskelige barbari. Ved at sætte disse streger, som indgraveres i underlaget for Skamstøtten som opstilles i Berlin, vil jeg give min erindring videre om de millioner af myrdede under den nazistiske terrorregime 1933 – 1945. Lad dette vidnesbyrd være en påmindelse til kommende generationer om en forbrydelse, som aldrig må gentages.

Tekst nederst på forsiden af arket:
(Vejledning i hvordan stregerne skal sættes)

Dette er en forklaring og vejledning i, hvordan du deltager i Jens Galschiøts projekt om at få rejst en Skamstøtte i Berlin, og hvordan du udfylder formen.Stregerne sættes i grupper af 5 således som det er markeret med blåt i dokumentet. Hvis papiret er helt udfyldt med streger af denne størrelse, er der ca. 10.000 streger. De blå streger er blot til hjælp og vejledning og bliver ikke at se ved overførselen til bronzepladerne. Brug så vidt muligt sort kuglepen, tynd sort tuschpen eller lignende.

I rubrikken Fange-nr. og nationalitet skrives det nummer, du som fange fik tildelt i lejren og din nationalitet på det tidspunkt.I rubrikken Lejr skrives navnet på den fangelejr hvor du var interneret. Der kan evt. skrives navnene på flere lejre.I rubrikken Symbol/Kategori kan du, hvis du ønsker det, tegne det symbol du fik tildelt i lejren (jødestjerne, trekant osv.) og skrive den kategori som symbolet repræsenterer (jøde, sigøjner, homoseksuel, Jehovas vidne osv.). Hvis du ikke fik tildelt et symbol eller en kategori, skal feltet stå tomt.

I rubrikken Navn skriver du dit navn på daværende tidspunkt. Hvis du foretrækker at være anonym, skriver du blot Anonym. I rubrikken Sted skriver du stedet (by/land), hvor du befinder dig, når du sætter stregerne. I rubrikken Dato skrives datoen for streg-sætningen.I rubrikken Underskrift sætter du din sædvanlige underskrift. Der er mulighed for på bagsiden at skrive et mere udførligt vidnesbyrd om oplevelserne i lejren, kommentarer til projektet Skamstøtten i Berlin, osv.